«Kota pengajuan», «tanggal buat surat»
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama «yang dituju»
Di -
«Tempat PA»
Assalamu'alaikum wr. wb.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : «Suami»
Umur : «suami» tahun, agama Islam
Pekerjaan : «suami»
Tempat kediaman di : «suami»,
Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON;
Dengan ini, Pemohon mengajukan permohonan perceraian terhadap:
Nama : «Istri»
Umur : «Istri» tahun, agama Islam
Pekerjaan : «Istri»
Tempat kediaman di : «Istri»,
Selanjutnya disebut sebagai TERMOHON;
Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon dan Termohon telah melaksanakan pernikahan Pada tanggal «tgl nikah/bulan/tahun», di KUA Kecamatan «tmp nikah» (Kutipan Akta Nikah Nomor : «nomor akta nikah» tanggal «tgl surat nikah»);
2. Bahwa setelah pernikahan antara Pemohon dan Termohon telah hidup rukun sebagai suami istri dan bertempat tinggal «tinggal pertama» selama pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon «keadaan stelah nikah» dikaruniai «jml anak» «nama anak» «umur anak»
3. Bahwa semula rumah tangga Pemohon dan Termohon berjalan dengan baik, akan tetapi sejak «tahun pertenkaran pertama» «tahun pertengkaran lainnya», rumah tangga Pemohon dan Termohon mulai tidak tenteram/tidak harmonis sering terjadi perselisihan dan pertengkaran serta tidak ada harapan akan hidup rukun lagi dalam rumah tangga disebabkan karena : «jenis konflik»
4. «Akibat konflik»
5. «akibat konflik»;
6. Bahwa Pemohon (keluarga Pemohon) telah berusaha memulihkan rumah tangga dengan Termohon agar dapat hidup rukun kembali seperti semula akan tetapi tidak berhasil ;
7. Bahwa akibat perbuatan atau keadaan Termohon yang demikian itu, maka Pemohon menderita lahir dan batin, sehingga Pemohon sudah tidak sanggup lagi melanjutkan hidup berumah tangga dengan Termohon ;
8. Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya perkara ini ;
Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, kiranya Majelis Hakim Pengadilan Agama sependapat dengan pemohon, dan karenanya berkenan memanggil para pihak dalam persidangan, mengadili dan memberikan putusan sebagai berikut :
Primer
1. Mengabulkan permohonan pemohon ;---------------
2. Memberikan izin Pemohon (nama yang mengajukan) untuk mejatuhkan talak satu kepada Termohon (nama istri).
3. Membebankan biaya perkara menurut Hukum.
Subsider
Apabila Pengadilan berpendapat lain mohon menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, pemohon menyampaikan terima kasih.
Wassalam
Hormat Pemohon
«nama terang pemohon»,
Persyaratan lain untuk dilampirkan bersama Permohonan :
Surat Permohonan dibuat minimal rangkap tiga.
Surat Nikah Asli
Duplikat/Kutipan Akta Nikah dari KUA tempat nikah (bila Surat Nikah Asli hilang/rusak/dibawa istri).
KTP yang Pemohon yg masih berlaku.
Semua persyaratan no. 2 dan 4/3 difoto copy rangkap satu dan di nasleges (dimateraikan 6.000 dan stempel Pos) di kantor Pos
Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama «yang dituju»
Di -
«Tempat PA»
Assalamu'alaikum wr. wb.
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : «Suami»
Umur : «suami» tahun, agama Islam
Pekerjaan : «suami»
Tempat kediaman di : «suami»,
Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON;
Dengan ini, Pemohon mengajukan permohonan perceraian terhadap:
Nama : «Istri»
Umur : «Istri» tahun, agama Islam
Pekerjaan : «Istri»
Tempat kediaman di : «Istri»,
Selanjutnya disebut sebagai TERMOHON;
Adapun alasan/dalil - dalil permohonan Pemohon sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon dan Termohon telah melaksanakan pernikahan Pada tanggal «tgl nikah/bulan/tahun», di KUA Kecamatan «tmp nikah» (Kutipan Akta Nikah Nomor : «nomor akta nikah» tanggal «tgl surat nikah»);
2. Bahwa setelah pernikahan antara Pemohon dan Termohon telah hidup rukun sebagai suami istri dan bertempat tinggal «tinggal pertama» selama pernikahan tersebut Pemohon dengan Termohon «keadaan stelah nikah» dikaruniai «jml anak» «nama anak» «umur anak»
3. Bahwa semula rumah tangga Pemohon dan Termohon berjalan dengan baik, akan tetapi sejak «tahun pertenkaran pertama» «tahun pertengkaran lainnya», rumah tangga Pemohon dan Termohon mulai tidak tenteram/tidak harmonis sering terjadi perselisihan dan pertengkaran serta tidak ada harapan akan hidup rukun lagi dalam rumah tangga disebabkan karena : «jenis konflik»
4. «Akibat konflik»
5. «akibat konflik»;
6. Bahwa Pemohon (keluarga Pemohon) telah berusaha memulihkan rumah tangga dengan Termohon agar dapat hidup rukun kembali seperti semula akan tetapi tidak berhasil ;
7. Bahwa akibat perbuatan atau keadaan Termohon yang demikian itu, maka Pemohon menderita lahir dan batin, sehingga Pemohon sudah tidak sanggup lagi melanjutkan hidup berumah tangga dengan Termohon ;
8. Bahwa Pemohon sanggup membayar biaya perkara ini ;
Berdasarkan alasan-alasan tersebut diatas, kiranya Majelis Hakim Pengadilan Agama sependapat dengan pemohon, dan karenanya berkenan memanggil para pihak dalam persidangan, mengadili dan memberikan putusan sebagai berikut :
Primer
1. Mengabulkan permohonan pemohon ;---------------
2. Memberikan izin Pemohon (nama yang mengajukan) untuk mejatuhkan talak satu kepada Termohon (nama istri).
3. Membebankan biaya perkara menurut Hukum.
Subsider
Apabila Pengadilan berpendapat lain mohon menjatuhkan putusan lain yang seadil-adilnya.
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, pemohon menyampaikan terima kasih.
Wassalam
Hormat Pemohon
«nama terang pemohon»,
Persyaratan lain untuk dilampirkan bersama Permohonan :
Surat Permohonan dibuat minimal rangkap tiga.
Surat Nikah Asli
Duplikat/Kutipan Akta Nikah dari KUA tempat nikah (bila Surat Nikah Asli hilang/rusak/dibawa istri).
KTP yang Pemohon yg masih berlaku.
Semua persyaratan no. 2 dan 4/3 difoto copy rangkap satu dan di nasleges (dimateraikan 6.000 dan stempel Pos) di kantor Pos
Tidak ada komentar:
Posting Komentar