Contoh Blangko Permohonan Wali Adlal

kota, …………….
Perihal : Permohonan Wali Adlal

Kepada Yth. Ketua Pengadilan Agama ……………
Di …………………..

Assalamu'alaikum wr. wb.
Dengan segala hormat perkenankanlah saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Pemohon, umur .......... tahun, agama Islam, pekerjaan .......... ....., tempat tinggal di .............. alamat tinggal senyatanya................; Selanjutnya disebut sebagai : “Pemohon”

Dengan ini Pemohon mengajukan Permohonan Penetapan Wali Adlal dengan alasan/dalil - dalil sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon adalah anak kandung dari pasangan suami isteri : ............. nama ayah ....... Umur ……. tahun, agama Islam, Pekerjaan …………, Tempat kediaman di ………………… dengan ............. nama ibu ....... Umur …….. tahun, agama Islam, Pekerjaan ………, Tempat kediaman di …………………….;
2. Pemohon dalam tempo yang sesingkat-singkatnya hendak melangsungkan pernikahan dengan calon suami Pemohon bernama ............. nama calon suami ....... Umur ……… tahun, agama Islam, Pekerjaan ………, Status perkawinan ……… Tempat kediaman di ………. yang akan dicatat di hadapan Pegawai Pencatat Nikah pada Kantor Urusan Agama Kecamatan ………….;
3. Bahwa hubungan antara Pemohon dengan calon suami Pemohon tersebut sudah demikian erat dan sulit untuk dipisahkan, karena telah berlangsung selama ……………..;
4. Bahwa selama ini orang tua Pemohon/keluarga Pemohon dan orang tua/keluarga calon suami Pemohon, telah sama-sama mengetahui hubungan cinta kasih antara Pemohon dengan calon suami Pemohon tersebut. Bahkan calon suami Pemohon telah meminang Pemohon ……… kali, namun ayah/wali Pemohon tetap menolak dengan alasan ……………………;
5. Bahwa Pemohon telah berusaha keras melakukan pendekatan dan/atau membujuk ayah/wali Pemohon agar menerima pinangan dan selanjutnya menikahkan Pemohon dengan calon suami Pemohon tersebut, akan tetapi ayah/wali Pemohon tetap pada pendiriannya;
6. Pemohon berpendapat bahwa penolakan ayah/wali Pemohon tersebut tidak berdasarkan hukum dan/atau tidak berorientasi pada kebahagiaan dan/atau kesejahteraan Pemohon sebagai ………………. Oleh karena itu Pemohon tetap bertekad bulat untuk melangsungkan pernikahan dengan calon suami Pemohon, dengan alasan :
a. Pemohon telah dewasa dan telah siap untuk menjadi seorang isteri dan/atau ibu rumah tangga, begitu pula calon suami Pemohon telah dewasa dan telah siap untuk menjadi seorang suami dan/atau kepala rumah tangga, dan sudah mempunyai pekerjaan tetap dengan penghasilan ....................per hari/bulan;
b. Pemohon dan calon suami Pemohon telah memenuhi syarat-syarat dan tidak ada larangan untuk melangsungkan pernikahan baik menurut ketentuan Hukum Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku;
c. Pemohon sangat khawatir apabila antara Pemohon dengan calon suami Pemohon tidak segera melangsungkan pernikahan akan terjadi hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan hukum Islam;
7. «0067»;
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama ................... segera memanggil Pemohon dan ayah/wali Pemohon untuk diberi petuah-petuah dan segala apa yang seyogyanya harus diberikan secara bertimbal balik, kemudian memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
PRIMER :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon.
 2. Menetapkan bahwa wali Pemohon ( nama wali) adalah Adhol / menolak untuk menjadi wali nikah Pemohon dengan calon suaminya ( Adi Santoso bin Lukman Hadi)
3. Menetapkan bahwa pernikahan antara Pemohon ( nama pemohon) dengan calon suaminya ( nama calon suami) tersebut dapat dilaksanakan dengan wali Hakim.
4. Membebankan biaya perkara ini sesuai dengan peraturan yang berlaku.
SUBSIDER : Atau apabila Pengadilan berpendapat lain, mohon putusan yang seadil- adilnya. Demikian atas terkabulnya permohonan ini, Pemohon menyampaikan terima kasih.
Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Pemohon,


Nama Pemohon